Stemmen horen is niet altijd een psychose

Dames en Heren,

Stemmen horen (auditief verbale hallucinaties) is een symptoom dat bij tal van psychiatrische, neurologische en andere medische condities kan voorkomen. Stemmen horen komt ook voor bij gezonde kinderen en volwassenen. Stemmen zijn vooral bekend als onderdeel van schizofrenie en andere psychotische stoornissen. Toch lijden veel mensen die stemmen horen niet aan een psychose en zijn antipsychotica lang niet altijd geïndiceerd. Aan de hand van 3 patiënten beschrijven wij de diagnostische bandbreedte van stemmen horen en de grote variatie aan behandelmogelijkheden.

Patiënt A, een man van 74 jaar, bezoekt de Stemmenpoli van UMC Utrecht na doorverwijzing van de huisarts. Hij hoort sinds een klein jaar stemmen en heeft daar last van. De huisarts schreef haloperidol 1 mg per dag voor, wat bijwerkingen opleverde maar geen vermindering van de stemmen gaf.

Patiënt vertelt dat hij de stemmen ’s nachts hoort en erdoor gewekt wordt. Eenmaal wakker kan hij door de stemmen niet meer inslapen. Zijn vrouw hoort ze niet en dit leidt soms tot echtelijke twisten. Hij hoort de buurvrouw en haar kind, die ’s nachts luid spreken. Toen het echtpaar met vakantie was in een bungalowpark hoorde hij de stemmen ook. Dit deed hem twijfelen aan de herkomst van de stemmen..

Patiënt heeft al jarenlang een suizend oor, maar heeft daar geen last van. Zijn gehoor is naar eigen zeggen scherp, hij hoort immers dingen die zijn vrouw niet hoort. Patiënt is niet achterdochtig, neigt niet naar afwijkende denkbeelden, behoudens de herkomst van de stemmen die hij hoort. Zowel zijn spraak als zijn gedrag zijn goed georganiseerd en zijn persoonlijke hygiëne is perfect. Op de MMSE scoort hij maximaal. Ook uit de heteroanamnese komen geen aanwijzingen voor wanen of desorganisatie naar voren.

Na enig aandringen stemt patiënt toe zijn gehoor te laten testen en blijkt hij rechtszijdig een gehoorverlies van 40 dB te hebben. Het spraakaudiogram is goed.

Bij deze patiënt stellen wij als diagnose ‘de auditieve variant van het syndroom van Charles Bonnet’. Patiënt krijgt uitleg over de samenhang tussen gehoorverlies en auditieve hallucinaties. Er wordt gezocht naar manieren om zijn coping met de stemmen te verbeteren. Door ’s nachts een iPod met oortjes te gebruiken, slaapt hij weer in wanneer de stemmen hem wekken. Nu hij weet dat het de buren niet zijn, is hij minder geëmotioneerd.

Patiënt B, een vrouw van 20 jaar, bezoekt ons spreekuur met haar moeder. Er spelen veel problemen: de ouders zijn gescheiden en hebben het contact met elkaar geheel verbroken. De dochter en haar vader hebben een gespannen verhouding, met verwijten over en weer.

Patiënte heeft weinig contact met leeftijdsgenoten. Haar schoolcarrière is op 4 havo gestopt. Op zowel de basisschool als de middelbare school is zij gepest. Ze is gespannen en heeft paniekaanvallen. Tijdens die paniekaanvallen hoort ze soms stemmen. Ze is ontzettend bang voor die stemmen, ze lijken op de kinderen die haar vroeger gepest hebben. De stemmen schelden haar uit en geven haar opdracht zichzelf iets aan te doen. Zij staat goed in de werkelijkheid en heeft geen achterdochtige ideeën of wanen.

Patiënte kampt hier al anderhalf jaar mee. Zij heeft behandelingen met antidepressiva en 2 soorten antipsychotica achter de rug, maar deze gaven geen verbetering.

Wij stellen bij deze patiënte de diagnose ‘angststoornis en auditieve hallucinaties’. Daarnaast besteden we aandacht aan de traumatisering die door het pesten is opgetreden. De behandeling bestaat uit het verminderen van de angst voor paniekaanvallen en het vergroten van de zelfredzaamheid. De stemmen verdwijnen daarmee niet, maar treden wel minder vaak op en veroorzaken minder angst.

Patiënt C, een 27-jarige vrouw, bezoekt de Stemmenpoli op verwijzing van haar neuroloog. Sinds de kinderleeftijd is ze bekend met temporaalkwabepilepsie. Patiënte wordt verwezen omdat ze stemmen hoort en de vraag is of er sprake is van een psychose. Ze wordt behandeld met oxcarbazepine 600 mg 2 dd; de dosering is de afgelopen 5 jaar onveranderd gebleven en houdt haar aanvalsvrij.

Patiënte vertelt dat ze het afgelopen half jaar verschillende keren een mannenstem heeft gehoord die bijvoorbeeld de ondertiteling van tv herhaalde. Ook geeft de stem haar zo nu en dan negatief commentaar. Patiënte noemt de stem ‘Simon’. De stem zelf maakt haar niet angstig; wel wordt ze bang voor het krijgen van een aanval als ze de stem hoort. Patiënte weet van vroeger dat ze als aura van een epileptisch insult een ‘geluidje’ kon horen.

Als we verder in gesprek komen met patiënte vertelt ze dat ze het afgelopen jaar veel stress heeft gehad vanwege een verbroken relatie. Zelf denkt patiënte dat de toename van haar klachten hiermee samenhangt. Patiënte weet dat haar epilepsie verergert door stress, bijvoorbeeld bij een examen. Patiënte is niet angstig of achterdochtig en de realiteitstoetsing is intact.

Wij concluderen dat het horen van stemmen waarschijnlijk samenhangt met een toename in epileptische activiteit. Een antipsychoticum is niet geïndiceerd, en kan zelfs een toename van symptomen geven bij epilepsie. Patiënte kan zich vinden in deze conclusie; ze ziet af van behandeling van het stemmen horen.

Beschouwing

Oorzaken van stemmen horen

Waarnemen is een samenwerking tussen zintuigen en corticale associatiegebieden. De hippocampus maakt een zo goed mogelijke weerspiegeling van de omgeving op basis van waargenomen stimuli uit alle zintuigen, aangevuld met reeds eerder opgedane kennis. Bij stemmen horen gebeurt hetzelfde, maar dan zonder duidelijke stimulus vanuit de buitenwereld. Hoe minder stimuli er via de zintuigen komen – bijvoorbeeld bij hardhorendheid, gezichtsverlies, maar ook bij eenzaamheid – des te meer aanvulling er komt vanuit de corticale associatiegebieden, en des te groter de kans dat de weerspiegeling niet sterk gelijkt op de omgeving. Het syndroom van Charles Bonnet is hier een mooi voorbeeld van. Dit syndroom bestaat uit complexe visuele hallucinaties bij patiënten met visusstoornissen. Ook bij verlies van andere zintuigen kan dit fenomeen optreden.1,2 De casus van patiënt A laat zien hoe gehoorverlies kan leiden tot het horen van stemmen.

Bij de stemmen zoals patiënt B die hoorde speelt eerder opgedane kennis een belangrijke rol. Stemmen komen veel voor bij mensen die trauma’s hebben meegemaakt in hun jeugd. Dat kan pesten op school zijn, incest, geweldsdelicten of verlies van belangrijke personen.3 Dergelijke trauma’s maken iemand gevoelig voor stemmen, ook als er geen sprake is van post-traumatische stressstoornis (PTSS).

Herinneringen worden spontaan opgehaald en vanuit het geheugen worden stemmen getriggerd. Dat wil niet zeggen dat iemand als patiënt B de hele tijd stemmen hoort. Bij momenten dat de stress hoog is, bijvoorbeeld bij verlieservaringen, kunnen stemmen als complicerende factor optreden. Opvallend is dat wanen, achterdocht en desorganisatie niet optreden, wat het onderscheid met een psychotische stoornis duidelijk maakt. Of antipsychotica bij deze patiënten effectief zijn, is nooit systematisch onderzocht. Onze klinische ervaring is dat de stemmen soms verminderen als gevolg van medicatie. Vaak wegen de voordelen van medicatie echter niet op tegen de bijwerkingen wanneer er geen sprake is van een psychotische stoornis.

Bij patiënt C speelde een andere oorzaak een rol bij het ontstaan van de stemmen. Door epileptische activiteit in de temporaalkwab werd het taalsysteem geactiveerd en hoorde patiënte stemmen. Het is tamelijk zeldzaam dat epilepsie de oorzaak is van stemmen horen. Het was bij patiënt C belangrijk dat de onderliggende oorzaak van de stemmen behandeld werd. Daarnaast kon ook bij deze patiënte het omgaan met de stemmen verbeterd worden. Daarvoor maakt het niet uit wat de oorzaak van de stemmen is. Vaak hebben psycho-educatie en het verbeteren van de coping al voldoende effect op de klachten.

Psychose

Er is sprake van een psychose als de patiënt naast hallucinaties wanen, gedesorganiseerd gedrag of formele denkstoornissen heeft. Bij een patiënt met auditief verbale hallucinaties is daarom het beoordelen van de realiteitstoetsing belangrijk. Een onderdeel hiervan is het stilstaan bij de verklaringen die de patiënt heeft voor het horen van stemmen. Daarnaast is het van belang om de inhoud van de stemmen te bespreken en te achterhalen welke invloed de stemmen hebben op het dagelijks leven van de patiënt. Auditief verbale hallucinaties en andere hallucinaties zijn overigens geen voorwaarde voor een psychose; ook zonder deze symptomen kan sprake zijn van een psychose.

Een psychose leidt vrijwel altijd tot een forse ontregeling van het functioneren en verdient dan ook prompte behandeling. Soms kan volstaan worden met cognitieve gedragstherapie, maar meestal is ook antipsychotische medicatie nodig. Bij ongeveer 50% van de patiënten met een eerste psychose gaan de klachten in remissie wanneer de patiënt gedurende 4 weken antipsychotica gebruikt heeft. De ziektegeschiedenissen in deze klinische les illustreren echter dat de differentiaaldiagnose van auditieve verbale hallucinaties veel uitgebreider is. Stemmen horen komt voor bij hardhorendheid, bij traumatisatie en bij epilepsie. Daarnaast kan stemmen horen ook voorkomen als aura van migraine,4 bij persoonlijkheidsstoornissen, bij autisme, bij een psychotische depressie, bij dementie en bij PTSS.

Dames en Heren, deze 3 casussen illustreren hoe divers het symptoom ‘stemmen horen’ kan zijn. Stemmen horen komt niet alleen voor bij psychose, maar is een transdiagnostischverschijnsel, wat wil zeggen dat het bij verschillende onderliggende aandoeningen en condities past. Diagnostiek van het onderliggend lijden is daarom essentieel, zodat een behandeling gekozen wordt die aansluit bij het probleem van de patiënt. Antipsychotica zijn vooral effectief wanneer stemmen horen vergezeld gaat van achterdocht, wanen of desorganisatie. Als dat niet het geval is, weegt het effect van antipsychotica meestal niet op tegen de bijwerkingen.

Patiëntenverhaal

Door Lucas Mevius, nieuwsredacteur NTvG

De 29-jarige Taschaa heeft een ‘psychotische stoornis niet anderszins omschreven’ en bezoekt sinds 1,5 jaar de Stemmenpoli van UMC Utrecht. Zij vertelt dat zij al bijna 11 jaar stemmen hoort, ze heeft ook visuele hallucinaties. ‘De eerste keer dat ik ze zag en hoorde was op de middelbare school. Ik stond in de hal en toen leek het net alsof het daglicht verdween. Alles werd zwart en toen hoorde ik ze.’

Taschaa was aanvankelijk niet bang voor haar stemmen. ‘In het begin waren ze aardig. Op dat moment zat ik ook niet zo lekker in mijn vel dus dat was best fijn. Wel raar, maar fijn. Na een paar maanden zijn ze 180 graden gedraaid.’

Taschaas stemmen klinken niet menselijk en daardoor weet ze dat het hallucinaties zijn. ‘Ze spreken wel Engels of Nederlands maar hebben geen menselijke klank. Ik kan ze zo dus goed herkennen. Daarnaast zie ik ook ‘schimmen’. Ook die zijn niet echt menselijk, ze hebben wel ledematen maar de verhoudingen kloppen niet. Het is een soort kruising tussen de dementors uit Harry Potter en de monsters uit de laatste film van The Hunger Games. Dat zijn geen vrolijke beelden, ik zie en hoor ze 24 uur per dag.’

Nadat Taschaa voor het eerst stemmen hoorde maakte ze een donkere periode mee. ‘Ik hoorde stemmen, mijn ouders gingen scheiden en mijn vriendinnen lieten me in de steek. En dat deed zeer. Ik trok me terug en vond mensen eng. Ik wilde zo niet meer verder en via de huisarts ben ik toen bij mijn toenmalige psycholoog beland. Maar ik heb toen niet meteen gezegd “Hoi, ik ben Taschaa en ik hoor stemmen”. Dat mocht absoluut niet van de stemmen. Ik liet het af en toe wel doorschemeren maar eigenlijk heb ik het jaren later pas verteld. Mijn psycholoog wist toen toch al wel dat ik stemmen hoorde, maar niet dat ze zo veel macht hadden. Ik was een keer bijna zover om het te vertellen, maar toen ze me uit de wachtkamer kwam halen zat ze helemaal onder de symbolen, en de stemmen zeiden “als je het vertelt dan gaat ze dood en wordt ze van ons.” Toen heb ik het niet verteld omdat ik het daar fijn had, ik voelde me veilig.’

Het is voor Taschaa soms lastig om te onderscheiden wat echt is en wat niet. ‘Dan durf ik mijn therapeut niet te vertrouwen omdat ik bijvoorbeeld denk dat ze niet echt is. Dat vind ik heel erg. Ik ben dan achterdochtig, mijn vriend merkt dat ook meteen. Dan heb ik een psychose en weet ik niet meer wat echt is en wat niet.’ Na zo’n psychose gaat het vaak iets beter met Taschaa. ‘Dan kunnen mijn vriend en ik een beetje ontspannen. Maar als de stress toeneemt, bijvoorbeeld door boodschappen te doen of door een spannende film, dan word ik onrustiger en achterdochtiger. Ik ga verbanden leggen die helemaal nergens op slaan, maar daar kom ik niet vanaf. Soms voelt het alsof mijn hoofd te snel gaat, maar ik kan het niet stoppen. Dat is wel eng. Dat er iets in je hoofd gebeurt waar je geen invloed op hebt.’

Taschaa heeft veel steun aan haar vriend. Hij gaat af en toe mee naar de Stemmenpoli en samen leren ze op welke signalen ze kunnen letten. ‘Hij doet dat echt heel goed. Ik maak niet in mijn eentje de psychose mee, hij zit er altijd bij. Wat hij doet is erg helend, hij blijft heel rustig. Ook al ben ik angstig, huil ik van paniek en weet ik niet waar ik ben, hij blijft rustig. Hij erkent dat ik op dat moment dingen waarneem, maar hij zegt ook “ik kan het niet zien of horen, vertel me waar je bent, wat je ziet”. En dat helpt, want voor mij is het echt. Dat is ook mijn boodschap: neem het serieus en zeg niet dat er niets te zien of te horen is. Ga er niet tegenin. Erken het, dat is al heel erg helend.’

Taschaa is geïnterviewd door Lucas Mevius en heeft toestemming gegeven voor publicatie. Haar naam is gefingeerd.