Veelbelovende therapie voor neglect - UMC Utrecht

t e k s t<br />

f o t o ’s<br />

> Pieter Lomans<br />

> Chris Timmers<br />

<strong>Veelbelovende</strong><br />

Prismabril brengt vergeten wereld weer in beeld<br />

Een beroerte in de rechterhersenhelft zorgt er<strong>voor</strong> dat sommige patiënten<br />

geen aandacht meer hebben <strong>voor</strong> wat er links gebeurt. Gudrun Nys onderzoekt<br />

of dit aandachtstekort <strong>voor</strong> één helft van de wereld met een prismabril<br />

is op te heffen. Door aanvankelijk nóg verder naar rechts te kijken, lijkt de<br />

aandacht <strong>voor</strong> links uiteindelijk weer terug te keren.<br />

l nr 6 december 2005 l 18<br />

www.umcutrecht.nl/scan

---

<strong>therapie</strong> <strong>voor</strong> <strong>neglect</strong><br />

zorgt er<strong>voor</strong> – vanwege de kruising van de zenuwbanen<br />

– dat de patiënt de linkerkant links laat<br />

liggen. Letterlijk en figuurlijk. Er zijn verschillende<br />

manieren om <strong>neglect</strong> vast te stellen (zie kader).<br />

In het verleden zijn ook al diverse <strong>therapie</strong>ën ontworpen<br />

die patiënten moesten stimuleren om zich<br />

>> Patiënten eten alleen de rechterkant van hun bord leeg<br />

kunnen uitvallen. Tegelijkertijd geeft die uitval<br />

– zeker bij <strong>neglect</strong> – een fascinerend inzicht in de<br />

werking van de hersenen.”<br />

Nys promoveerde een half jaar geleden in <strong>Utrecht</strong><br />

op onderzoek naar de neuropsychologische gevolgen<br />

in de eerste weken na een beroerte. Ze constateerde<br />

dat patiënten met <strong>neglect</strong> op de langere<br />

termijn slechter herstellen dan patiënten met geheugenproblemen<br />

of concentratiestoornissen. In<br />

vergelijking met reeds bekende medische en neuroanatomische<br />

<strong>voor</strong>spellers was <strong>neglect</strong> bovendien<br />

de belangrijkste risicofactor <strong>voor</strong> afhankelijkheid<br />

in het dagelijks leven.<br />

Momenteel onderzoekt Nys of een nieuwe, veelbelovende<br />

<strong>therapie</strong> het <strong>neglect</strong> kan terugdringen.<br />

Verder kijkt ze of het effect van die <strong>therapie</strong> groter<br />

is wanneer ze gegeven wordt in een vroeg<br />

stadium na de beroerte. Als therapeutisch middel<br />

gebruikt ze geen pil, infuus of spuit, maar een<br />

simpele prismabril.<br />

weer te oriënteren op de linkerkant. “Met teleurstellende<br />

resultaten”, zegt Nys, “omdat de behandelingen<br />

nooit leidden tot een algemeen effect in<br />

het dagelijks leven. Bovendien waren de effecten<br />

van de behandelingen vaak maar van korte duur.<br />

Na een beroerte vertelt een patiënt met <strong>neglect</strong><br />

soms dat er een been of arm van iemand anders<br />

bij hem in bed ligt. Of hij zegt dat hij beide armen<br />

in de lucht heeft gestoken, terwijl er één duidelijk<br />

op bed ligt. “Een beroerte berokkent de patiënt<br />

veel leed”, zegt neuropsycholoog Gudrun Nys,<br />

“omdat de meest uiteenlopende hersenfuncties<br />

Half geschoren<br />

“Neglect is eigenlijk een aandachtstoornis”, zegt<br />

Nys. “De beroerte heeft de visuele hersenschors<br />

niet beschadigd en de patiënten zien dus even<br />

goed als <strong>voor</strong> de beroerte. Maar om de een of<br />

andere reden dringt de linkerkant van hun blikveld<br />

niet of nauwelijks door tot het bewustzijn.<br />

Ze eten bij<strong>voor</strong>beeld alleen de rechterkant van<br />

hun bord leeg, lopen met de linkerkant van hun<br />

lichaam tegen tafels of deurposten aan, scheren<br />

zich alleen rechts of horen mensen aan hun linkerzijde<br />

niet praten.”<br />

Meestal gaat het bij <strong>neglect</strong> om een visuele aandachtstoornis,<br />

maar ook stoornissen in het horen,<br />

ruiken, proeven en voelen, of combinaties ervan,<br />

komen <strong>voor</strong>. De zintuigen werken wel, maar de<br />

hersenen hebben geen aandacht <strong>voor</strong> de prikkels<br />

die binnenkomen, waardoor de patiënt zelf ook<br />

niet beseft dat er iets mis is.<br />

Prisma werkt prima<br />

Neglect ontstaat meestal na een beroerte in de<br />

rechterhersenhelft. Schade aan die rechterzijde<br />

Totdat in 1998 een Franse onderzoeksgroep in<br />

Nature de resultaten presenteerde van de prismaadaptatie:<br />

een nieuwe <strong>therapie</strong> die gebruik maakt<br />

van een prismabril.”<br />

De prismabril, met glazen die aan de ene kant dik<br />

en aan de andere kant dun zijn, zorgt <strong>voor</strong> een<br />

verschuiving van het blikveld naar rechts. Tijdens<br />

de behandeling moeten patiënten verschillende<br />

stippen aanwijzen in het visuele veld. Door een<br />

˘˘<br />

www.umcutrecht.nl/scan<br />

l nr 6 december 2005 l 19

---

Tussen twaalf en zes<br />

Taken om <strong>neglect</strong> te testen<br />

Een veelgebruikte methode om <strong>neglect</strong><br />

vast te stellen is het doormidden delen<br />

van een lijn. De patiënt moet precies op<br />

het midden van een horizontale lijn een<br />

verticaal streepje zetten. Iemand met<br />

linkszijdig <strong>neglect</strong> plaatst dat streepje<br />

veel te ver naar rechts, soms zelfs bijna<br />

tegen de rechterrand aan. In één oogopslag<br />

is die verschuiving te zien.<br />

Een andere taak bestaat uit het doorstrepen<br />

van kleine sterretjes die willekeurig<br />

tussen grotere sterren staan.<br />

Het is kenmerkend <strong>voor</strong> patiënten met<br />

<strong>neglect</strong> dat ze alleen de sterretjes aan de<br />

rechterkant markeren. De sterretjes aan<br />

de linkerzijde worden niet opgemerkt en<br />

daarom ook niet doorgestreept.<br />

Ook de vraag om een huis, bloem of<br />

klok zo nauwkeurig mogelijk na te tekenen,<br />

blijkt moeilijk, zo niet onmogelijk.<br />

De patiënt met <strong>neglect</strong> krijgt zijn huis<br />

nooit af, de linkerzijde haalt de steigers<br />

niet eens. De rechter bloemblaadjes<br />

worden vaak wel getekend, maar links<br />

blijven ze weg. En de klok wordt meestal<br />

getekend als een halve pannenkoek met<br />

zes cijfers. Patiënten met <strong>neglect</strong> zitten<br />

gevangen tussen twaalf en zes uur, een<br />

halve wereld gaat aan hen <strong>voor</strong>bij.<br />

˘˘<br />

prismabril op te zetten, wijst de patiënt aanvankelijk<br />

te ver naar rechts. Nys: “Na ongeveer vijf<br />

minuten hebben patiënten geleerd dat ze meer<br />

naar links moeten wijzen om de stippen te raken.<br />

Er treedt dus al snel een correctie op naar links.<br />

Zetten ze na de behandeling de bril af en proberen<br />

ze de stippen te raken, dan wijzen ze zelfs te<br />

ver naar links. Hand en hersenen worden zo door<br />

de prismabril kunstmatig een beetje naar links<br />

‘geduwd’. Dat is goed te zien bij de <strong>neglect</strong>taken.<br />

Die worden na de behandeling door een deel van<br />

de patiënten veel beter uitgevoerd.”<br />

Aandacht <strong>voor</strong> aandacht<br />

In tegenstelling tot het meeste onderzoek dat<br />

eerder werd uitgevoerd, past Nys de behandeling<br />

met de prismabril meerdere dagen achter elkaar<br />

toe. “Bovendien onderzoeken we of het tijdstip<br />

van belang is. We kijken naar patiënten die ongeveer<br />

twee weken eerder een beroerte hebben<br />

gehad en vergelijken ze met een groep bij wie de<br />

beroerte minstens drie maanden geleden heeft<br />

plaatsgevonden. Ze krijgen allemaal dezelfde<br />

behandeling, vijf tot tien minuten gedurende vier<br />

opeenvolgende dagen. Voor en na de behandeling<br />

testen we het resultaat. Zo kunnen we het<br />

effect van iedere behandeling goed volgen.”<br />

Twee zaken vallen op. “Het grootste effect van<br />

de aanpassing aan de prismabril treedt niet meteen<br />

op, maar pas na ongeveer twee uur. Er is kennelijk<br />

een na-effect. Dat suggereert dat er in de<br />

hersenen iets gebeurt wat op langere termijn<br />

effect heeft.” Zeker zo opvallend is de tweede<br />

waarneming. Nys: “We doen een visueel-motorische<br />

test, maar de gevolgen daarvan lijken zich<br />

veel algemener <strong>voor</strong> te doen, zeker in het vroege<br />

stadium na de beroerte. Familieleden en verzorgers<br />

geven aan dat er ook verbeteringen optreden<br />

in de eigen lichaamsbeleving, de tastzin en<br />

het gehoor. De visuele testjes lijken dus een algemeen<br />

‘aandachtseffect’ te hebben. Ze brengen<br />

niet alleen de vergeten linker visuele wereld weer<br />

beter in beeld, maar lijken de aandacht weer in<br />

de volle breedte tot leven te wekken. Mensen<br />

gaan hun linkerarm en -been weer meer gebruiken,<br />

kunnen zichzelf weer wat sneller helpen.”<br />

Beschadigd netwerk<br />

Beide waarnemingen sluiten goed aan bij de huidige<br />

neuropsychologische theorie over aandacht<br />

als een neuraal netwerk. Dat netwerk bestaat uit<br />

diverse locaties in de hersenen, die onderling verbonden<br />

zijn door zenuwbanen. Bij <strong>neglect</strong> – er<br />

zijn verschillende soorten – wordt een deel van<br />

dat netwerk beschadigd, waardoor de aandacht<br />

uitvalt.<br />

“Misschien geeft de prismabril net dat zetje om de<br />

aandacht <strong>voor</strong> links weer te activeren, zoals je de<br />

computer met de klik van een toets of muis weer<br />

uit de slaapstand haalt”, zegt Nys. “Bovendien lijkt<br />

het ook samen te hangen met de plaats van de<br />

schade in het hersennetwerk <strong>voor</strong> aandacht. Bij<br />

sommige patiënten werkt de bril heel goed, bij<br />

andere zie je nauwelijks effect. Om die reden willen<br />

we ook gebruik gaan maken van hersenscans<br />

om de locatie van de beroerte en de mogelijke<br />

invloed op de effecten van de prisma-adaptatie<br />

goed in kaart te brengen. Misschien dat we op die<br />

manier kunnen ontdekken <strong>voor</strong> welke patiënten<br />

een prismabril zinvol is en <strong>voor</strong> welke niet.”<br />

Plastische periode<br />

In het vroege stadium na een beroerte treedt bij<br />

<strong>neglect</strong>patiënten meestal enig spontaan herstel<br />

op in de aandacht. Misschien stimuleert de prismabril<br />

dit spontane herstel, zo is het idee. Nys:<br />

“Vaak zie je dat de plasticiteit, het spontane aanpassingsvermogen<br />

van de hersenen, slechts<br />

beschikbaar is in een beperkte periode. In dat<br />

geval verwachten we dat de groep die we heel<br />

snel na de beroerte testen, sneller en beter herstelt<br />

dan de groep die al veel eerder een beroerte<br />

heeft gehad. Maar het is natuurlijk ook mogelijk<br />

dat we geen verschil vinden tussen beide<br />

groepen. Dan heeft het kennelijk geen zin om de<br />

patiënten al in zo’n vroeg stadium na de beroerte<br />

met deze testen en oefeningen lastig te vallen.”<br />

Voorlopig is Nys nog druk bezig met het testen<br />

van mensen in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, in andere ziekenhuizen<br />

en in verzorgingstehuizen. De resultaten<br />

van het onderzoek worden in de zomer van<br />

2006 verwacht.<br />

l nr 6 december 2005 l 20<br />

www.umcutrecht.nl/scan